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吻合器痔切除閉合術——一種新的痔切除術

時間:2013-10-21 14:13:34

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一、痔切閉術的概念:
傳統痔切扎術(Milligan-Morgan手術)是60多年來痔手術的金標準。但是,術后的疼痛和愈合時間長一直是困擾病人和醫生的兩大難題。此外,術后一些難以接受的并發癥,如肛門狹窄及不同程度的失禁,迫使我們不得不努力尋找一個更好的手術治療方法。   
之后研發出一種新的術式——吻合器痔切閉術,于2002年做了初步報導。自2000年3月以來已在臨床上應用了600多例。   
大部分的痔,通過非手術治療都可以使癥狀緩解或消除。需要手術的痔只占1/3左右。   
Ⅲ度、Ⅳ度痔是不可恢復的病理肛墊,如對其不做處理,其癥狀是難以解除的。   
切閉術是借助華夏吻合器將增大的多余病理組織切除,同時將剩余的肛墊組織閉合,一次完成,不留創面。此法還可以將單個或多個痔切閉,不一定非行環狀切除吻合不可,所以命名為吻合器痔痔切閉術(stapler ex-cision-closed Hemorrhoidectomy),以區別于傳統的痔切扎術(excision-ligated Hemorrhoidectomy)。   
二、痔切閉術的適應癥:   
適用于Ⅲ度~Ⅳ度痔。   
三、痔切閉術的術前準備:   
術前局部備皮,當天禁食并低壓清潔灌腸。   
四、痔切閉術的麻醉:   
鞍麻,骶麻,局部區域神經阻滯皆可。   
五、手術器械準備:

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六、病人體位:   
截石位或俯臥折刀位,臀溝淺者也可側臥位。   
七、吻合器的部件組成:   
采用廣州華夏醫療器械有限公司生產的吻合器   
推釘器:不銹鋼制成,可反復使用。   
抵針座:不銹鋼制成,可反復使用。   
吻切組件:內含切割刀及吻合釘,為一次性使用,已消毒。   
切割板(沽板):塑料制成,一次性使用,已消毒。   
以上各部件連接一起。   
八、切閉術的操作步驟:   
麻醉生效后,不擴肛或稍加擴肛即可見痔已脫出肛門外。   
用3~4把Allis鉗于齒線上方鉗夾痔根部粘膜并將其向外牽拉,注意齒線以下的任何組織都不要鉗夾,以免術后疼痛。如上處理后,齒線即隨痔下移至肛門外,術中清晰可辯。   
在直視下距齒線上方至少1.5cm處用粗絲線作荷包縫合,環行一周一般6針左右,注意縫針方向永遠保持與恥線平行。下針不必過深,穿透達粘膜下即可,選不收緊縫線。將已消毒好的吻切組件打開,取出墊刀圈(沾板)將有凹形槽的一面朝下放進抵釘座內并壓緊。   
將裝好墊刀圈的抵釘座經肛門插入腸腔。   
將已做好的荷包縫線收緊半固定在抵釘座的中心桿上,剪斷余線。   
另將吻切組件與吻合器推釘器主體對接,順時針擰緊鎖定。   
逆時針旋轉吻合器推釘器主體底部的凋節螺母,使推釘器內的彈簧管伸出吻切組件以外。   
將抵釘座中心桿與推釘器的彈簧管對接,此時可聽到“咔”一聲,即使吻合器的三個組件連為一體。   
順時針旋轉底部調節螺母,使吻切組件與抵釘座靠攏,當彈簧管與中心桿連接處回縮到吻切組件以內時,抵釘座即已與吻合器主體固定。   
繼續旋轉底部調節螺母,邊旋轉邊將整個吻合器輕輕向腸外牽拉,以便直視下將痔塞入中心桿周圍。   
擰緊時,助手用手扒開肛周皮膚確保無誤后,將螺母擰至最大限度使其底部的指示刻度對齊后再擰過至擰不動為止。   
然后予以擊發,聽到咔嚓一聲說明擊發成功。   
逆時針松開吻合器底部調節螺母,并輕輕將其退出。   
檢查有無出血,有輕微滲血時稍加壓迫肛門口即可,遇搏動性出血需縫扎止血。   
凡紗少許填塞肛內。   
檢查切下的組織呈2cm左右寬的一圈痔組織。   
將切下的組織送病理檢查。   
融合痔呈多個大小不等的瓣狀,是多個痔脫垂過程中,母痔間彼此有一些小的融合。   
九、此型痔的手術要點同環狀痔:   
不同點是,在作荷包縫合時,只需在最大痔的齒線上方1.5cm處下針,然后再縫第二個痔、第三個痔……。對融合痔之間的子痔,可不掛針,也可稍加掛針,這要根據子痔的大小而定。荷包縫合收緊后同樣固定在中心桿上。其它步驟同環狀痔。這樣一來切下的痔組織呈串珠狀,或呈孤立狀。這樣則最大限度地保留了痔與痔之間的肛墊組織。   
單發Ⅲ度~Ⅳ度痔屬少見型,此型只見一個大的痔脫垂。此型痔的手術要點同環狀痔。   
不同點是,在齒線上方痔的最突出點單掛一針,將縫線固定于中心桿上予以同法切閉。   
為了?;ず酶刂蘢櫓槐磺懈?,可將吻合器整體稍加傾斜,并將肛周組織扒開,只要注意?;?,直視下是很安全的。切下的痔組織呈孤立狀。   
十、直腸粘膜外脫垂的痔:   
此型痔只行痔切閉術效果不好,必須先處理粘膜脫垂,然后再處理告示。首先在脫出的粘膜上,距齒線上約4cm處作荷包縫合,先行第一次切閉術。后再于齒線上1.5cm處行第二次切閉術。樣可以保證兩次吻合釘之間保留1cm的正常粘膜帶,以防粘膜缺血壞死。注意在兩圈吻合之間不要重疊或交叉。這樣切下的是兩圈各為寬2cm的粘膜及粘膜下層組織。直腸粘膜外脫垂較輕者,一次切閉也可達到目的,根據具體情況決定。
十一、巨大型痔:   
痔體過大的痔核容納不進切刀范圍之內,故常需兩次切割閉合才能達到目的。在操作時需要精心設計。合并外痔的處理原則:合并靜脈曲張性外痔時,內痔切閉后一般可使此類外痔回縮。   
合并結締組織外痔時,沒有癥狀可以不作處理,非處理不可時需另行剪除。   
合并皮贅時,無需處理。   
十二、合并肛瘺的處理原則:   
痔手術是污染的手術,而肛瘺是感染的手術,此兩種手術一起做有使痔手術發生感染的風險。簡單肛瘺可一次同時解決,復雜肛瘺最好分次解決??砂粗髦⒂畔仍虼?。同時要警惕特殊類型肛瘺,注意肛門克羅恩氏病、癌性肛瘺、白血病、結核性肛瘺等。切除的組織一定要送病理檢查。   
十三、術后處理:   
術后要保持大便通暢,勿使奮力排便,這點非常重要??篩樅莼裕ǔ登敖豪啵┗蟶感裕ǜK衫啵┬杭粱蠐屠嘈杭???沙9嫫帳?,或纖微素飲食。給予3~4天口服抗生素。后第一天查看肛門,拔出引流條,局部沖洗干凈,不作指檢。排便后熱水坐浴。術后7天行第一次指檢。此后分別于術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月、2年、3年和5年復診或電話追診,并作紀錄。   
十四、痔手術前的幾個診斷思考問題:   
結腸鏡檢查:< 50歲者常規行乙狀鏡檢查,> 50歲者常規行全結腸鏡檢查。如發現結腸有病變則先做處理,然后再處理痔。因痔病而查出腫瘤,醫生功德無量。我院肛腸中心對住院病人年齡>50歲者行腸鏡檢查時,一年內約有10%病人發現了腫瘤周身狀況的評估:痔雖屬小病,但不可不重視,特別是中老年病人,要重視他們的心、肝、腎、肺等臟器的功能。要想到小病背后可能隱藏著大病,放松這個警惕就可能因小而出大問題。   
肛門局部及肛周病變的鑒別診斷:因痔住院的病人,術前對其肛門及肛周局部情況要詳細檢查。尤其之前在其他醫院做了痔手術的病人,如果術后仍存在癥狀,要詳細檢查是否合并有其它肛門部病變,如腫瘤、鮑文氏病、克羅恩氏病、梅毒、濕疹樣癌(肛門Paget氏?。?、結核等。這種情況時有發生。一個訓練有素的肛腸病專科醫生,應具備相當的普外知識和基本的內科知識,既要具備肛腸局部的解剖與生理知識,還要有系統與全身觀念。所以,對痔手術絕不可掉以輕心,養成多觀察多思考的習慣,力求手術無誤。   
十五、切閉術與PPH術式的區別:

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十六、結論:
保留肛墊的手術是合理的術式:吻合器PPH手術;吻合器切閉術;其它保留肛墊的手術。
吻合器痔切閉術是治療重度痔的一個安全、可靠、簡單、少痛的手術方法。

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