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食管靜脈曲張套扎術的護理

時間:2013-08-26 14:00:46

  食管靜脈曲張套扎術是一種新的治療方法,它使用靜脈套扎器套扎食管曲張的靜脈,使其缺血壞死,達到止血和治療食管靜脈曲張的目的。上消化道出血是內科常見急癥之一,過去,不少患者由于出血原因及病灶出血活動狀態不明,在短時間內無法確診,給患者帶來很大的痛苦,甚至危及生命。我科自2000年來內鏡下進行食管靜脈曲張破裂出血套扎術治療出血,取得了良好的預防及治療效果。現將護理體會報告如下。

  一、臨床資料

  1. 一般資料:本組50例均為肝硬化失代償并發食管胃底靜脈曲張破裂出血,男31例,女19例,年齡28~72歲,平均50.1歲。第一次出血8例,第二次出血14例,反復出血18例,10例為預防出血?;頰呔形婦導觳櫓な滴徹芫猜鑾牌屏殉鲅?,平均嘔血2~3次,嘔血量1000ml以上。5例套扎后擇期進行手術。

  2. 方法:用EG-200電子胃鏡,先常規胃鏡檢查,進鏡至賁門,仔細檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃鏡,按六連發套扎器再次進鏡,先從距離賁門1.75 cm處開始,顯示需結扎的曲張靜脈,啟動內鏡抽吸裝置。持續吸引數秒后,內鏡下可見病變組織被吸入內筒時,繼而視野呈紅色,表明筒內已充滿曲張靜脈。此時用力拉動牽引線,在內筒的回縮過程中,由于外筒下緣阻力,橡膠圈會安全地套在需套扎部位的基底部。停止負壓吸引,緩緩注氣,可見結扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀,色澤逐漸變紫。應選準粗大的曲張靜脈,沿四周逐一套扎,避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應將曲張靜脈全部結扎,防止未結扎的靜脈因壓力增高而出血。

  3. 結果:術后4周復查胃鏡,本組50例患者,21例第一次套扎術后曲張靜脈完全消失,27例曲張靜脈減少50%,2例經第2次治療后曲張靜脈明顯變細塌陷。

  二、護理措施

  1. 心理護理:食管靜脈曲張套扎術是近年來開展的治療新方法,具有操作簡便、患者痛苦小、并發癥少、價廉等優點?;な坑ο蚧頰嘸凹沂艚檣芴自醯牟僮鞣椒笆鹺罌贍艸魷值牟⒎⒅?、步驟、原理、操作前后準備、術中的配合及術后注意事項、自我保健,減輕或消除他們的緊張、恐懼心理、預防上呼吸道感染,避免咳嗽,保持大便通暢,減輕腹腔壓力,術后禁食、禁飲3 d。使用制酸、止血治療,達到減輕或消除術后并發癥的發生。由于患者病程長,且有多次出血,均有緊張恐懼心理,故宜恰當安慰患者及家屬,搶救過程中保持鎮靜、自信、準確,操作嫻熟,及時清理患者嘔吐物及排泄物,保持口腔清潔,避免血腥味刺激引起再次嘔吐,加重患者心理負擔。講解手術目的、方法和可能發生的反應,并交代注意事項及配合方法,使患者保持樂觀情緒,主動配合才能達到最好的治療效果。

  2. 術前檢查:除按胃鏡檢查前常規準備外,查肝功能、血常規,做心電圖,測凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)、血小板計數,建立通暢的輸液、輸血通道,配血,備好吸引器及吸氧設備,做好急救準備。囑患者術前12 h禁食,護理人員準備好各種搶救物品。

  3. 術中護理:
 ?、?患者護理:護士立于患者左側,左手扶緊患者咬口墊,囑其保持臥位不動,指導其全身放松,當胃鏡插入咽喉部時,囑其做吞咽動作,張口呼吸,以利胃鏡順利通過食管。如有分泌物任其自行流入嘴角旁的彎盤。
 ?、?與醫生密切配合:在套扎過程中協助醫生拿起胃鏡操作部。嚴格控制吸引器負壓在0.04~0.06 kPa。負壓過大易導致曲張血管破裂出血。如術中出血量較大,配制冰鹽水加腎上腺素或凝血酶,噴灑在出血部位止血。
 ?、?術中觀察:有條件者行心電監護,密切觀察患者的生命體征、面部表情及手勢,如有異常及時告知醫生采取措施。套扎完畢后,幫助患者取出咬口墊,擦凈分泌物及血跡,觀察生命體征平穩送回病房。

  4. 術后護理:
 ?、?并發癥的預防和處理:術后并發癥發生率為5%~25%,及時發現并采取積極的措施是減少術后并發癥的發生以及提高手術成功率的關鍵。
  一般并發癥的預防和處理:①食管狹窄:3例患者出現輕度狹窄,經適當應用解痙藥物后均緩解,如遇嚴重狹窄可采用內鏡下擴張。②咽喉部疼痛:15例術后24~48 h訴咽喉部疼痛,系纖維胃鏡反復抽插引起,向患者解釋引起疼痛原因,消除焦慮用生理鹽水或復方硼酸液漱口,2~3 d疼痛消失。③胸骨后不適:所有患者均有不同程度的胸骨后不適,此乃套扎所致,一般1~2周后消失,癥狀重者可服用小劑量鎮靜劑和止痛劑。
  出血并發癥的預防和處理:一般在食管靜脈曲張套扎術后1周,套扎組織脫落,留下淺潰瘍,是早期再出血發生的高危時期。首先要避免各種誘因:飲食不當是主要誘因,任何增加腹壓的動作均可造成再出血,胃食管反流亦是其中因素之一。同時再出血與患者肝臟功能、營養狀況等密切相關。其次要加強觀察,及時發現出血征兆(嘔血、黑便,血壓下降,血常規檢查示紅細胞減少等)。最后要積極配合醫生及時處理出血。一旦發生術后嘔血或大量黑便:①迅速建立雙路靜脈通道,輸液、輸血保證有效循環血量;②患者應絕對臥床,持呼吸道通暢,注意保暖,禁食;③生長抑素能快速降低門靜脈壓力,且具顯著的止血作用,醫囑常用。首次推負荷劑量為250 μg,推注速度宜慢,否則會產生心悸、惡心,甚至誘發嘔血等不良反應。靜脈推注后以250 μg/h緩慢靜脈滴注,一旦中斷3 min以上應再推注負荷劑量250 μg,故應保持推注的通暢及持續性;準備好三腔二囊胃管,必要時壓迫血;④密切觀察并記錄意識、血壓、脈搏、面色、肢溫情況,出血的量、色、質及24 h尿量。
 ?、?飲食護理:術后1周內是再次出血的高峰期,飲食護理非常重要。術后禁食72 h,72 h后無活動性出血可飲涼開水,如無不適可進食米湯、牛奶等,以后逐漸過渡到無渣低鹽半流質飲食。1個月后方可外出院外活動,飲食忌粗糙、生冷硬、辛辣、粗纖維食物,不可飲酒、濃茶、咖啡,進食時細嚼慢咽,避免暴飲暴食。
 ?、?休息與活動指導:術后囑患者需絕對臥床休息24~72 h,術后床頭抬高40°臥位,避免胃酸反流,翻身時動作輕柔,72 h可在床上坐起,1周后方可下床活動,1個月后方可外出活動。
 ?、?口腔護理:做好口腔護理,保持口腔清潔,避免口腔潰瘍及肺部感染等并發癥的發生。及時處理惡心、嘔吐,輕者可使用分散注意力方式,重者肌內注射胃復安等。

  5. 出院指導:患者首先要樹立戰勝疾病的信心,保持良好的心態。在病情穩定期間做到按醫囑用藥物的同時,生活上要有規律,應做好自身的飲食管理,進易消化、易吸收飲食,要長期進軟食,進食要做到細嚼慢咽。要注意觀察排便情況,如發現黑便、頭暈、心慌、出冷汗等情況要及時就診。

  三、小結

  上消化道出血是常見的內科急癥,內鏡下止血術是現代治療上消化道出血的重要手段,它的開展明顯縮短部分上消化道出血患者的出血時間及減少出血量,減少外科手術的需要。操作方法簡單,無需特別設備,止血快,療效高,并發癥少,患者容易接受,并可減輕患者的經濟負擔,是治療上消化道出血的安全、經濟、有效、有前途的方法。從本組50例患者的操作及護理中,體會到術前要做好必要的準備,耐心解釋取得患者的配合,術中密切配合操作醫生,操作輕柔,注意觀察,術后嚴格的飲食管理,密切觀察生命體征的變化,合理使用制酸劑,對順利完成本操作過程,減輕患者的痛苦,減少和及時處理并發癥意義重大。
 

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